V roce 1337 byl v Praze proveden první císařský řez, kdy přežila matka i dítě | Medicína | Trendy zdraví

Téměř jistá smrt

Otevření dutiny břišní a provedení chirurgického zákroku, jakým je císařský řez, je u člověka bez účinného znecitlivění, hemostázy a dodržování asepse jen obtížně představitelný výkon. Do 19. století císařský řez představoval pro ženu téměř jistou smrt. Ještě v této době umíralo v souvislosti s císařským řezem až 90 % matek. Pokud žena nezemřela vinou stresu z bolesti při otevření dutiny břišní (traumatický šok), zemřela obvykle na vykrvácení (hemoragický šok) nebo s časovým odstupem na otravu krve (sepsi), i když jsou popsány jednotlivé případy jako výjimky. Existuje však několik nepřímých důkazů, které popisují, že první císařský řez, kdy přežila matka i dítě, se mohl odehrát v Praze v roce 1337. Těhotnou, resp. rodičkou, byla Beatrix Bourbonská (1318–1383), druhá manželka českého krále Jana Lucemburského (1296–1346). Beatrix porodila králi syna Václava (1337–1383), který byl nevlastním bratrem pozdějšího českého a římského krále (později císaře) Karla IV. (1316–1378).

Analýza historických pramenů

Beatrix přijela poprvé a současně naposledy do Prahy 2. ledna 1336, neboť se zde měla uskutečnit její korunovace. Vzhledem k tomu, že nemluvila česky, zřejmě ani německy, nastaly u budoucí královny v české metropoli problémy v komunikaci. Proto Jan Lucemburský svěřil Beatrix – především z důvodů jazykové bariéry – do péče první manželky svého syna Karla, což byla Blanka z Valois (1316–1348). Král zůstal s Beatrix v Praze asi dva měsíce, protože se věnoval organizování protihabsburského vojska na Moravě. V Praze se objevil až v květnu 1336. Královna porodila své jediné dítě, syna Václava, 25. února 1337. Za předpokladu fyziologické délky těhotenství tak početí nastalo v této době, tzn. během Janova pobytu v Praze.

Nejbližší konkrétní informaci o tom, jak Václav přišel na svět, poskytují dva dochované Beatrixiny latinsky psané dopisy. První dopis byl určen představitelům českého města Kolína. Druhý dopis nemá konkrétního adresáta, je možné, že se jedná o formulář, který sloužil jako předloha k listům informujícím o porodu, rozesílaným po celém království a na významné dvory. V obou případech si zasluhuje pozornost slovní obrat salva incolumitate nostri corporis, který autorka monografie o Václavu Lucemburském překládá poněkud neurčitě sans que notre corps fût endommagé, tedy »aniž by bylo poškozeno naše tělo«. Doslovně však latinský text říká »bez porušení našeho těla«. Tento slovní obrat je velmi neobvyklý. Nabízí se otázka, proč v době, kdy neexistoval jiný způsob porodu než per vias naturales, zdůrazňovat, že nenastalo porušení těla, jako tomu je v případě abdominálního porodu. Prohlášení mohlo být s ohledem k neobvyklým okolnostem porodu Beatrix zvoleno promyšleně. Středověká politická teologie totiž kladla na ženu, které měla být hodna korunovace, určité podmínky. Vysvětlení bude uvedeno v následující části textu, v pasáži o Hinkmarovi. Přímé zmínky o neobvyklém porodu Beatrix Bourbonské, který připomíná provedení císařského řezu, jsou až pozdějšího data.

Literatura stědověku

První přináší vlámská rýmovaná kronika Brabantsche Yeesten. Jedná se o dílo neznámého pisatele, který tvořil v první polovině 15. století. Podle J. F. Willemse je známo, že se tento neznámý autor pohyboval v nejbližším prostředí brabantského vévody Jana IV., mohlo jít o jeho rádce nebo diplomata. Autor Brabantsche Yeesten neskrývá svůj údiv nad zákrokem, o kterém nikdy neslyšel, že by byl proveden – s výjimkou Julia Caesara, podle něhož dostal i své jméno – nicméně tvrdí, že budoucí vévoda byl vyňat z matčina těla a rána se zhojila.

Další zprávu nalezneme v díle arcijáhna verdunské katedrály Richarda Wassebourga Antiquitez de la Gaule Belgique. Zde se poměrně stroze píše, že při narození Václava »byla Beatrix otevřena, aniž by zemřela«. Konečně třetí zmínka pochází od Tomáše Pešiny z Čechorodu. Ten ve svém Mars Moravicus, vydaném v druhé polovině 17. století, tvrdí, že »se Janovi narodil syn jménem Václav, vyňat z královny Beatrix Bourbonské, či spíše z mateřského lůna, bez ohrožení matky, zřídkavý to příklad štěstí uzdravení (nebo zdravé plodnosti)«.

Kritická interpretace historických pramenů

Kritika a interpretace těchto informací není snadná. Vyjdeme-li z královniných dopisů, je třeba se soustředit na klíčový obrat salva incolumitate nostri corporis. Nemáme sice mnoho srovnatelného materiálu, přesto jsou k dispozici celkem tři dopisy zhruba ze stejné doby a shodného obsahu. Dva se týkají lucemburské dynastie. V prvním Karel IV. oznamuje narození své dcery Alžběty (1358) a je určen všem jeho poddaným. Ve druhém informuje královna Anna papeže Inocence VI. (1361) o narození syna Václava IV. Poslední se týká francouzského dvora a dynastie Valois. Jeho autorkou je královna Jana Bourbonská a adresátem jsou měšťané z Toulouse, jimž se dává na vědomost narození budoucího krále Karla VI. (1368).

Porovnáme-li obsah všech čtyř doložených textů, je z hlediska diskurzivní analýzy na první pohled patrná základní odlišnost. Zatímco v případě Beatrix byla hlavní pozornost určena jejímu tělesnému stavu, ostatní tři dopisy si všímaly především zdraví narozeného dítěte a situace rodičky pak tvořilo sekundární téma, pokud bylo vůbec zmíněno. Sdělení manželky Jana Lucemburského mělo tedy zcela odlišnou strategii a patrně se snažilo stvořit fiktivní realitu. Pro tento krok ale musela mít nějaký důvod. Je proto pravděpodobné, že dvůr vyvracel kolující zvěst o obtížném porodu a vážném zdravotním stavu matky. Taková fáma však musela nějak vzniknout a mít nějaký reálný základ. V každém případě tato zvěst byla asi velmi silná, protože se přeměnila v poměrně pevnou tradici, jak dokládají další pozdější zmínění pisatelé. Jana Faltysová-Matějková, česká historička, která se za svého studijního pobytu v Paříži obsáhle věnovala životu a době Václava Lucemburského, nechává záležitost otevřenou, přiklání se však spíše k názoru, že vlámská rýmovaná kronika, nesoucí silné nacionální rysy, se snažila Václavovi přisoudit neobvyklý, mytický způsob příchodu na tento svět, a zařadit ho tak mezi hrdiny. Autorka přitom upozorňuje, že se takto měli narodit například perský hrdina Rustam, sv. Lambert či papež Řehoř XIV. Takový výklad je přirozeně možný, avšak jeho slabinou je, že takové legendy se vytvářely až druhotně okolo skutečně významných osobností; tou ovšem Václav srovnatelně nebyl.

Okolnostmi narození Václava Lucemburského se rovněž již dříve zabývala spoluautorka tohoto článku, česká historička Milada Říhová, specializující se na dějiny lékařství ve středověku, zejména v době vlády lucemburské dynastie. Ani ona nedospěla k jednoznačnému vysvětlení, nicméně upozornila na několik důležitých okolností. Především na fakt, že Lucemburkové se o lékařství velmi zajímali. Král Jan byl obklopen – nejen pro svou oční chorobu – nejlepšími lékaři doby.(15) Obdobný názor na porod Václava, byť s poněkud skeptickým stanoviskem, nalezneme i u J. P. Pundela. Pokud připustíme, že Václav se narodil za pomoci císařského řezu, a odhlédneme-li v tuto chvíli od medicínského hlediska, museli bychom nejprve nalézt vysvětlení k motivaci pro takový, ve své době zcela neobvyklý zákrok. To však není obtížné. Literatura shodně konstatuje, že přes jistou kolísavost bylo stanovisko církve k této záležitosti celkem jasné. Závěry synod a koncilů doporučovaly provést abdominální vybavení plodu (sectio caesarea), pokud byla rodička v ohrožení života, nebo dokonce při porodu zemře, a to pro naději, že novorozeně může žít. Důvody byly zcela zřejmé. Šlo o to, aby i třeba jen krátce žijící dítě nebylo připraveno o svátost křtu. Zároveň by to ovšem znamenalo, že ti, kteří k takovému zákroku možná v případně královny Beatrix přistoupili, museli být přesvědčeni o tom, že matka umírá, nebo už nežije.

Pak je třeba hledat vysvětlení, proč by královna tak vehementně tuto skutečnost, hraničící se zázrakem, vyvracela. Argumentace tu není snadná. Lze však upozornit na spis Hinkmara z Remeše z poloviny 9. století Coronationes regiae, v němž se tomuto aktu přisuzovala ochranná funkce nad duševním zdravím a tělesnou neporušeností korunované ženy. Stejnou myšlenku opakuje neznámý autor v souvislosti s korunovací královny Irmintrudy, manželky Karla Holého. Incolumitas corporis, obrat použitý oběma pisateli, měl tedy v představách středověké teologie jasně vymezené místo. Je sice dnes obtížné posoudit sílu této představy o pět století později, tedy ve 14. století. Na druhé straně nelze však celkem pochybovat o tom, že obřad měl vysoce sakralizovanou podobu a Boží ochrana se tu rozuměla sama sebou. Bylo by pak pochopitelné, proč Beatrix, čekající na slavnostní instalaci českou královnou, měla zapotřebí zdůrazňovat, že její tělesná schránka, chápaná obecně jako příbytek duše a tedy jakýsi symbol božího chrámu, nebyla vážně poškozena a snad i znetvořena.

V celkovém zhodnocení situace je dále třeba vzít v úvahu fakt, že Beatrix, která zemřela až v roce 1383, žádné další děti neměla. V uvažovaném kontextu rovněž jsou dále nápadné průtahy s královninou korunovací. Proběhla až 18. května 1337, a jak si povšiml i Petr Žitavský, za velmi skromných podmínek. Fantysová-Matějková odůvodňuje odklady problémy mohučského arcibiskupa, jenž byl jediným, kdo mohl právoplatně tento akt provést. Pokud jde o formu korunovačního aktu naznačuje, že Jan Lucemburský měl v té době finanční obtíže. Opět jde o akceptovatelnou argumentaci, ale stejně tak lze v obojím případě hledat důvody v královnině zdravotním stavu. Pozornost však vzbuzuje i zvolené jméno – Václav. Tak totiž byl pokřtěn již syn Jana Lucemburského a Elišky Přemyslovny, budoucí císař Karel IV., který své slavnější jméno získal až při biřmování po svém kmotrovi, francouzském králi Karlovi IV. Nebylo totiž obvyklé dávat stejné jméno dítěti, pokud jeho sourozenec v konkrétním rodu byl naživu. Fantysová-Matějková hledala logické vysvětlení ve snaze Jana Lucemburského si usmířit národního světce Václava, z jehož náhrobku v Praze krátce před tím zabavil kvůli dluhům zlaté sochy. Král brzy na to oslepl na jedno oko. Je však třeba vzít v úvahu, že Beatrixin syn neměl praktickou naději, že by někdy v Čechách vládl. Od počátku bylo jasné, že zdědí oblasti ve frankofonních zemích. Avšak zde, v Lucembursku, jméno Václav bylo krajně neobvyklé a nenavazovalo na žádnou tradici. Nešlo tedy v Praze o vyjádření mimořádné vděčnosti zemskému patronovi za mimořádnou pomoc při zázračném narození prince?

Shrnutí historikem

Z hlediska historické metody není možné vytvořit jednoznačný závěr o tom, zda se dítě Jana Lucemburského a královny Beatrix Bourbonské narodilo abdominálně, císařským řezem. Kritická interpretace historických pramenů, vztažená k dalším souvislostem královnina pobytu v Praze, však vede k přesvědčení, že Beatrix musela podstoupit mimořádně těžký, něčím výjimečný porod. Z hlediska medicínského se proto nabízí zvážit možné okolnosti, které takový průběh porodu mohly doprovázet, respektive se vyslovit k předpokladům, za jakých by rodička v roce 1337 při stavu tehdejších medicínských znalostí mohla takový zákrok vůbec přežít.

Porodnická poznámka

Císařský řez, při kterém by přežila matka i dítě, byl sice ve 14. století teoreticky možný, ale s ohledem na reálný stav medicínského poznání té doby jen obtížně představitelný. Zcela chyběly informace o anatomii a fyziologii člověka. Neexistovaly dovednosti, jak stavět krvácení a ošetřit ránu šicím materiálem. Zcela chyběly znalosti o antisepsi/asepsi, a dokonce ani medicínsky zaměření specialisté neměli do 19. století znalosti o farmakologii a dovednosti pro podání účinné anestezie pro bezbolestnou chirurgii.

Vývoj císařského řezu

V monografii o historii vzniku a vývoji císařského řezu se Volkeru Lehmanovi, autorovi monografie Der Kayserliche Schnitt, podařilo shromáždit celou řadu dosud známých vyobrazení porodu císařským řezem z pradávných dob a různých autorů.(27) Je zajímavé, že ani v jednom vyobrazení není vyobrazen pupečník. Jen těžko dnes nalezneme odpověď na otázku, zdali se jedná jen o náhodu, nebo jen důkaz spíše symbolického vnímání něčím zvláštního porodu.

Porod císařským řezem je spojen s antickým Římem, ale nikoliv jako důkaz péče o těhotné ženy. Vysvětlení je zcela prozaické. Římský král Numa Pompilius (715–673 př. n. l.) vydal zákon Lex regia de inferendo mortuo, který zakazoval pohřbít mrtvou ženu, která byla těhotná. Před uložením takové ženy do hrobu musel být napřed plod z jejího těla vyříznut. Představa, že se císařské řezy v antice prováděly u živých těhotných s cílem zachránit jejich děti, je velmi iluzorní. Někdo se tak může mylně domnívat jen prizmatem znalostí současné lékařské praxe. Od antického Říma až do 13. století záznamy o císařských řezech scházejí a teprve v tomto století je zachována zpráva o císařském řezu na mrtvé (sectio caesarea in mortua). Odtud byl pak krůček k řezům na umírajících (in moribunda), pak na ženách živých.

V roce 1582 popsal François Roussete porod, který se měl stát v roce 1500. Popisuje jak zvěrokleštič (nunvář, člověk kastrující zvířata) Jakub Nüfer z Turgau ve Švýcarsku operoval svoji ženu, která byla poprvé těhotná. Pomáhala mu při tom porodní bába a řezači močových kamenů. Dítě bylo porozeno živé, údajně se dožilo stáří 77 let. Operovaná se měla uzdravit a pak ještě čtyřikrát porodit. Ve zprávě není však zmínka o rozříznutí dělohy. Proto někteří autoři pochybují, že šlo o primárně císařský řez a domnívají se, že byla provedena laparotomie pro náhlou příhodu břišní. Avšak François Roussete popsal několik jiných případů císařského řezu, když u některých osobně asistoval, a to přesto, že nebyl chirurg. François Roussete nejen tento způsob operace pojmenoval po císaři říše římské Gaiu Juliu Caesarovi (100 př. n. l.–44 př. n. l.) – »Enfantement Caesarien«, ale dokonce popsal i techniku operace. Roussetovo sdělení bylo ve své době v lékařských kruzích přijato s rozpaky, někdy až odmítavě, jako v případě Ambroise Parého. Odpůrci dokonce označovali Rousseta za podvodníka, protože úspěšně provedený abdominální porod z hlediska přežití matky i dítěte byl ještě dlouho poté považován za zázrak.

Prokazatelně jako první případ úspěšný pro dítě provedl císařský řez chirurg Jeremias Trautmann ve Würtenbergu 21. dubna 1610. Mělo se jednat o ženu s obrovskou břišní kýlou, do níž byla zavzata těhotná děloha. Při operaci byla provedena sutura stěny břišní, ne však dělohy. Dítě se dožilo devíti let, ale matka zemřela 16. května 1610, tj. 25 dní po operaci. Úmrtnost žen při podobných pokusech byla i později téměř stoprocentní. Nejčastější příčinou úmrtí bylo vykrvácení, protože řez na děloze (hysterotomie) se nešil, nebo sepse.

Operaci jako barbarskou odmítali stejně jako A. Paré i Jacques Guillemeau (1550–1613) a zakladatel porodnictví François Mauriceau (1637–1709). V Anglii přežila první žena císařský řez v roce 1793, stalo se tak v Lancashire a operaci provedl chirurg James Barlow (1767–1839). První císařský řez na živé ženě v Čechách provedl plukovní chirurg Josef Staub u vlekoucího se porodu v roce 1786, dítě bylo mrtvé, vyčerpaná žena zemřela druhý den.

Téměř jistá smrt matky byla důvodem, proč se císařský řez jako způsob porodu dále nerozšiřoval. Přitom mnohokrát docházelo k situacím, kdy ani ta nejzkušenější porodní bába nemohla ženě u porodu pomoci. Pokud taková situace nastala, byl většinou volán kněz a lékař. Kněz se postaral o duchovní stránku porodu, lékař měl zabezpečit plod i matku. Proto se hledala jiná, pro matku bezpečnější metoda, jež by sloužila v té době k nejčastější indikaci k chirurgické intervenci u porodu, kterou byl kefalopelvický nepoměr u žen s extrémně zúženou pánví, většinou následkem osteomalatických změn. Pro tyto případy se s ohledem na život matky volily raději zmenšovací operace (embryotomie), a to i u živých dětí. Prováděly se zmenšovací operace hlavy – kraniotomie, kranioklasie, kraniotrypsie a excerebrace, dále operace na krku plodu – dekapitace, ale také zmenšovací operace na trupu dítěte – kleidotomie, embryotomie (v užším slova smyslu) a exenterace. Snaha vyhnout se usmrcení plodu a neohrozit matku se zúženou pánví na životě vyústila vedle umělého vyvolání předčasného porodu v zavedení symfyziotomie. Symfyziotomii poprvé s úspěchem provedl Jean René Sigault v roce 1777. Obě metody, indukce předčasného porodu a symfyziotomie při úzkých pánvích, dlouhou dobu soupeřily s císařským řezem. Zvýšením bezpečnosti operace se o rozšíření císařského řezu zasloužil italský porodník Eduard Porro (1842–1902). E. Porro v roce 1876 po laparotomii a hysterotomii již v celkové anestezii a po vynětí dítěte poprvé vyzvedl dělohu z rány a sevřel ji v oblasti dolního děložního segmentu měděným drátem. Následně amputoval děložní tělo a pahýl dělohy všil do dolní části břišní stěny. Návrh k tomuto postupu dal o mnoho let předtím německý porodník Gustav Adolf Michaelis (1798–1848), byl však tehdy s posměchem odbyt. Z první stovky takto operovaných matek zemřelo »jen« padesát sedm. Eduard Porro vlastně uvedl do humánní medicíny na svoji dobu revoluční myšlenku florentinského lékaře Cavaliniho. Ten navrhoval již roku 1769 při císařském řezu u březích zvířat exstirpaci dělohy a v pokusech na zvířatech skutečně docílil úspěchu. Je zajímavé, že první Porrova operovaná těhotná žena se zúženou pánví se jmenovala Julia Cavalini! Teprve v roce 1882 němečtí gynekologové Max Saenger (německy Max Sänger) (1853–1903) a nezávisle na něm Ferdinand Adolf Kehrer (1837–1914) zavedli po vybavení dítě a placenty sešití hysterotomie stehy. Tím klesla úmrtnost matek na 25 % a později zlepšením operační techniky a zostřením indikací na 10 %.

Porodník, doktor Čeněk Křížek, autor významné rakousko-uherské učebnice Základové porodnictví pro lékaře se zvláštním zřetelem k části operativní z roku 1876 uvádí, že z hlediska dítěte je výhodnější, když se císařský řez provádí u živé matky. Popisuje, že v těchto případech se podaří zachránit »alespoň téměř dvě třetiny dětí«, naproti tomu v případě mrtvé matky se dítě podaří zachránit jen zřídka, a to i v případě, že je císařský řez proveden okamžitě »po vyhasnutí jejího života«. Ten samý autor popisuje ve své učebnici dokonce už dva způsoby anestezie u císařského řezu – inhalačně podávaný chloroform a srovnává jej s Richardsonovým éterovým sprejem: »Místo omračování rodičky chloroformem používá Richardson s úspěchem místní anestesie étherem. (Med. Times and Gazette, 1866, p. 115 et seq., a Časopis lékařů českých, 1866, str. 289). V případě řezu císařského, které provedl Greenhalgh (Medical Times, 1866, p. 363)